L'appendicite de l'adulte

موضوع: L'appendicite de l'adulte الخميس سبتمبر 24, 2009 4:11 pm

L'appendicite de l'adulte

Qu'est-ce que c'est ?

C'est l'inflammation aiguë de l'appendice, qui est un diverticule naturel qui prolonge le cæcum (entre l'intestin grêle et le colon droit).

Son diagnostic impose une sanction chirurgicale rapide car il n'y a pas de parallélisme entre les signes cliniques et l'importance des lésions anatomiques.

Le pic de fréquence se situe entre 15 et 30 ans bien que l'appendicite puisse se voir à tout âge.

Les signes de la maladie

D'habitude, le début est brutal avec une douleur vive située dans la fosse iliaque droite (FID) qui est la zone en bas et a droite de l’ombilic. Les douleurs sont vives, paroxystiques, irradiant vers les lombes et la racine de la cuisse droite. Les vomissements sont discrets, alimentaires ou bilieux, et peuvent être remplacés par des nausées. Une constipation est parfois associée.

La fièvre est souvent modérée autour de 38°5. Le pouls est accéléré en rapport avec cette hyperthermie. La langue est recouverte d'un enduit blanchâtre. Le faciès n'est pas fatigué.

A l'examen, l'abdomen n'est pas ballonné et respire normalement. La palpation douce et prudente met en évidence une douleur provoquée constante, vive au niveau du point de Mac Burney (milieu d'une ligne imaginaire partant du nombril et allant à l'épine iliaque antérosupérieure). Cette douleur provoquée s'accompagne d'une défense provoquée souvent discrète et d'une hyperesthésie cutanée. La douleur devient plus vive si l'on fait lever au malade sa jambe droite tendue.

Les touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal chez la femme) révèlent une douleur au sommet droit du cul-de-sac de Douglas.
Autres formes d'appendicite

Les signes cliniques sont malheureusement loin d'être toujours aussi faciles à reconnaître. Plusieurs cas atypiques rendent le diagnostic beaucoup plus difficile :
L'appendicite du jeune enfant et du vieillard ;
L'appendicite de la femme enceinte ;
L'appendicite décapitée par un traitement antibiotique prescrit à l'aveugle ;
L'appendicite de siège ectopique (différent) : pelvien, sous-hépatique, rétro-cæcal, mésocoeliaque...
La péritonite

C'est l'inflammation ou l'infection du péritoine, suite à la rupture de la paroi de l'appendice. La péritonite d'emblée est parfois la forme révélatrice d'une appendicite perforée. Elle peut également être la complication d'une appendicite non traitée.

La péritonite purulente a un début très brutal marqué par des douleurs violentes de la fosse iliaque droite (FID) qui se généralisent rapidement à tout l'abdomen. Les vomissements sont constants. L'arrêt des matières et des gaz n'est pas net. La fièvre est à 40°C. Le pouls est rapide en rapport avec la fièvre. La langue est chargée, le faciès est angoissé.

Les symptômes sont marqués : l'abdomen est immobile et ne respire pas. La palpation met en évidence une contracture rigide, tonique, invincible, douloureuse des muscles abdominaux prédominant dans la FID. L'hyperesthésie cutanée est nette : le patient refuse que le médecin lui palpe le ventre. Le toucher rectal est très douloureux.

Devant cette péritonite, le médecin doit éliminer la perforation d'ulcère gastroduodénal : la matité préhépatique est conservée (à la différence de la péritonite par perforation d'ulcère) et la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) montre l'absence de pneumopéritoine.

Le traitement chirurgical est urgent. A l'intervention, le chirurgien trouve du pus dans le péritoine, des fausses membranes et une perforation appendiculaire. Le prélèvement permet d'identifier le germe et de pratiquer un antibiogramme.

Examens et analyses complémentaires

Le diagnostic d'appendicite aiguë est d'abord clinique mais des examens complémentaires peuvent être utiles. La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose à polynucléaires. La vitesse de sédimentation est accélérée.

Les examens radiologiques sont généralement inutiles. L'échographie donne souvent des images typiques. La radiographie de l'abdomen sans préparation est normale une fois sur deux. Dans 10 % des cas, elle montre un stercolithe (calcification opaque). Elle sert surtout à éliminer un autre diagnostic chirurgical.

Ne pas confondre avec...

Il faut distinguer l’appendicite aiguë de pathologies dont le tableau clinique peut être voisin :
Pneumonie de la base droite (radio des poumons) ;
Colique néphrétique ;
Pyélonéphrite (infection du rein), qui est recherchée par l'échographie ;
Hépatite virale (dosage des transaminases)...

L'adénolymphite mésentérique n'est découverte que pendant l'intervention. Bien souvent, le chirurgien doit prendre la décision d'opérer parce qu'à l'angine ou à la rhino-pharyngite font suite des signes abdominaux. L'intervention découvre un appendice sain, des adénopathies (ganglions) mésentériques, un épaississement de la paroi du cæcum et de l'iléon terminal.

Parmi les affections génitales, la grossesse extra-utérine et la torsion d'un kyste de l'ovaire sont des découvertes opératoires.

Une salpingite peut faire hésiter avec une appendicite pelvienne. L'échographie est utile. La coelioscopie est parfois pratiquée.

Parmi les affections chirurgicales, l'infection d'un diverticule de Meckel, une maladie de Crohn, une cholécystite aiguë, un ulcère perforé ou une pancréatite aiguë justifieront une voie d'abord appropriée.

Traitement

Appendicectomie classique

Elle se fait sous anesthésie générale avec intubation. L'incision habituelle se fait sur le flanc droit et n'est que de quelques centimètres. Toute difficulté rencontrée par le chirurgien conduit à agrandir l'incision.

L'intervention consiste à retirer l'appendice malade. Le temps moyen est de 30 minutes.

En postopératoire, la perfusion est enlevée après la 6° heure. Les douleurs cèdent sous calmants. L'état nauséeux avec parfois des vomissements gênent l'opéré pendant un ou deux jours. Dès le lendemain, le patient se lève. L'alimentation légère est reprise précocement. Les antibiotiques et anticoagulants ne sont pas utilisés à titre systématique.

L'émission des gaz marque le début de la guérison vers la 48° heure, la sortie est possible après quelques jours. L'ablation des fils se fait au 7° jour. L'arrêt de travail est de 2 à 3 semaines.

La décision d'opérer est prise au moindre doute en France. Les risques de l'appendicectomie inutile sont minimes. Le risque vital est 40 fois inférieur à celui d'un retard thérapeutique engendrant une perforation et une péritonite.

Appendicectomie sous coelioscopie

L'appendicectomie peut également être pratiquée par voie coelioscopique. La coelioscopie apporte souvent la clé du diagnostic dans ces douleurs de la fosse iliaque droite et permet en même temps le traitement.

L'intervention se pratique sous anesthésie générale. L'abdomen est distendu par insufflation gazeuse puis le coelioscope est introduit par voie ombilicale dans la cavité péritonéale. C'est un tube composé de fibres optiques, qui va permettre à une caméra vidéo de capter les images de l'intérieur de l'abdomen. Les outils sont mis en place par de minuscules points de ponction. L'appendice est ensuite cherché, libéré, observé et la voie d'extraction est ensuite choisie si besoin.

Les suites opératoires sont très simples : reprise des gaz et du transit en 24 heures, absence de douleurs cicatricielles et de cicatrices, sortie de l'opéré au 3° jour, reprise de l'activité 2 à 4 jours plus tard