Cas Clinique Cardio-vasculaire

Mr G, 88 ans, est adressé aux Urgences pour l’installation rapidement progressive en quelques heures d'une douleur du membre inférieur droit.
L’examen clinique met en évidence une pâleur du membre inférieur droit avec des marbrures et des phlyctènes au niveau de la jambe, abolition des pouls poplités des deux côtés, du pouls fémoral à droite, seul le pouls fémoral gauche est perçu ; anesthésie et paralysie du pied droit ; bruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté ; urines rares et brunes.
Son poids est de 61 kg pour une taille de 1,75m (IMC=19,9 kg/m²).Dans ses antécédents personnels, on note :

1. un tabagisme actif à 70 PA ;
2. un diabète de type 2 depuis 20 ans, actuellement équilibré par un régime seul ;
3. une hypertension artérielle depuis plusieurs années, traitée par Lasilix 40 mg et Hyperium 1 mg par jour ;
4. une cardiopathie ischémique ayant bénéficié d’un pontage coronarien en 1980 ;
5. une thrombose veineuse distale gauche dans les suites de ce pontage coronarien ;
6. une thrombocytémie essentielle traitée par Hydréa.

Dans ses antécédents familiaux, on retrouve :

1. la notion d’une mort subite chez son grand-oncle paternel à l’âge de 25 ans ;
2. une thrombose veineuse profonde proximale droite chez sa fille dans les suites d’un accouchement en urgence par césarienne.

Le bilan biologique réalisé en urgence retrouve :

* Hémoglobine = 11,5 g/dl ; leucocytes = 15 000/mm3 avec 80 % polynucléaires neutrophiles, plaquettes = 560 000/mm³
* Kaliémie = 5,8 mmol/l, azotémie = 28 mmol/l, créatininémie = 250 µmol/l
* taux de prothrombine = 100%, temps de céphaline activée = 35 sec pour un témoin à 33 sec.

Q1) Quel est votre diagnostic et quels sont les éléments qui étayent ce diagnostic ? Un examen paraclinique est-il nécessaire pour confirmer ce diagnostic ?

Q2 ) Quels signes de gravité, retenez-vous, et quels en sont les mécanismes physiopathologiques ?

Q3) Après amputation en cuisse, le patient présente un œdème douloureux, rouge et chaud de la jambe gauche avec une douleur thoracique.
Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous et quels examens réalisez-vous pour le confirmer ?

Q4) Quels sont les facteurs favorisant cette pathologie dans cette observation ?
Quel traitement prescrivez-vous, expliquez votre choix chez ce patient.

Q5) Quels sont les éléments de l’observation qui vous orientent vers un risque nutritionnel important et quelle(s) mesure(s) mettez vous en place dès l’entrée vis-à-vis de ce risque ?

Q6) Comment interprétez-vous cette résistance à un triple traitement anti-hypertenseur ? (donnez votre hypothèse diagnostique et vos arguments)

Dans les semaines qui suivent la sortie d’hospitalisation, la tension artérielle est mesurée à plusieurs reprises à 160-170 / 100-110 mmHg, symétrique aux deux bras, la créatininémie 128 mmol/l, et vous ajoutez au traitement un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (enalapril = Renitec

20 mg) ; quelques jours plus tard, la tension artérielle est 154/98 mmHg, la créatininémie 256 mmol/l.

Q7) Quel examen demandez-vous pour conforter votre hypothèse, et qu’en attendez-vous ?

Q8 ) En vous basant sur les propriétés pharmacodynamiques de la rilménidine et du propranolol, discutez du maintien ou du remplacement de l'HYPERIUM

par l'AVLOCARDYL

dans la prise en charge de l'HTA chez ce patient.

Voila, a vous